Dimas Siburian: Aortic Valve Stenosis

Definisi Aortic Stenosis

Aortic stenosis adalah penyempitan abnormal dari klep (katup) aorta (aortic valve). Sejumlah dari kondisi-kondisi menyebabkan penyakit yang berakibat pada penyempitan dari klep aorta. Ketika derajat dari penyempitan menjadi cukup signifikan untuk menghalangi aliran darah dari bilik kiri ke arteri-arteri, persoalan-persoalan jantung berkembang. Mekanisme dasar adalah sebagai berikut:

Jantung adalah pompa yang berotot dengan empat ruang dan empat klep.
Ruang-ruang bagian atas, serambi (atrium) kanan dan serambi kiri (atria - bentuk jamak untuk atrium), adalah ruang-ruang pengisi yang berdinding tipis.
Darah mengalir dari atria (serambi-serambi) kanan dan kiri melalui klep-klep tricuspid dan mitral kedalam ruang-ruang yang lebih rendah yaitu ventricles (bilik-bilik) kanan dan kiri.
Ventricles kanan dan kiri mempunyai dinding-dinding berotot yang tebal untuk memompa darah melaui klep-klep pulmonic dan aortic kedalam peredaran (sirkulasi).
Klep-klep jantung adalah kelopak-kelopak yang tipis dari jaringan yang membuka dan menutup pada saat yang tepat selama setiap siklus denyut jantung.
Fungsi utama dari klep-klep jantung ini adalah untuk mencegah darah mengalir balik kembali.
Darah bersirkulasi melalui arteri-arteri untuk menyediakan oksigen dan nutrisi-nutrisi lain ke tubuh, dan kemudian kembali dengan pembuangan karbondioksida melalui vena-vena ke atrium (serambi) kanan; ketika ventricles mengendur (relax), darah dari atrium kanan lewat melalui klep tricuspid kedalam ventricle (bilik) kanan.
Ketika ventricles berkontraksi, darah dari bilik (ventricle) kanan dipompa melalui klep pulmonic kedalam paru-paru untuk mengisi kembali oksigen dan mengeluarkan karbondioksida.
Darah yang mengandung oksigen kemudian kembali ke atrium kiri dan lewat melalui klep mitral kedalam ventricle (bilik) kiri.
Darah dipompa oleh ventricle kiri melaui klep aortic kedalam aorta dan arteri-arteri tubuh.

Penyebab Aortic Stenosis

Pada kaum dewasa, tiga kondisi-kondisi diketahui menyebabkan aortic stenosis.

Kerusakan yang disebabkan oleh pemakaian yang progresif dari suatu klep bicuspid hadir sejak kelahiran (congenital).
Kerusakan yang disebabkan oleh pemakaian dari klep aortic pada kaum tua.
Luka parut dari klep aortic yang diseabkan oleh demam rhematik sebagai seorang anak atau dewasa muda.

Klep bicuspid aortic adalah penyebab yang paling umum dari aortic stenosis pada pasien-pasien dibawah umur 65 tahun. Klep-klep aortic normal mempunyai tiga kelopak-kelopak tipis yang disebut cusps. Kira-kira 2% dari orang-orang dilahirkan dengan klep-klep aortic yang mempunyai hanya dua cusps (bicuspid valves). Meskipun klep-klep bicuspid biasanya tidak menghalangi aliran darah ketika pasien-pasien muda, mereka tidak membuka selebar klep-klep normal dengan tiga cusps. Ole karenanya, darah mengalir melalui klep-klep bicuspid adalah lebih turbulen (bergolak), menyebabkan kerusakan yang meningkat yang disebabkan oleh pemakaian pada kelopak-kelopak klep. Melaui waktu, kerusakan yang berlebihan yang disebabkan oleh pemakaian menjurus pada kalsifikasi (calcification), luka parut, dan mobilitas (gerakan) yang berkurang dari kelopak-kelopak klep. Kira-kira 10% dari klep-klep bicuspid menjadi menyempit secara signifikan, berakibat pada gejala-gejala dan persoalan-persoalan jantung dari aortic stenosis.
Penyebab yang paling umum dari aortic stenosis pada pasien-pasien berumur 65 tahun dan lebih disebut "senile calcific aortic stenosis." Dengan penuaan, protein collagen dari kelopak-kelopak klep dihancurkan, dan kalsium mengendap pada kelopak-kelopak. Pergolakan diseluruh klep-klep meningkatkan penyebab luka parut, penebalan, dan stenosis dari klep sekali mobilitas kelopak klep dikurangi oleh kalsifikasi (calcification). Mengapa proses penuaan ini berlanjut untuk menyebabkan aortic stenosis yang signifikan pada beberapa pasien-pasien namun tidak pada yang lain-lainnya tidak diketahui. Penyakit yang progresif yang menyebabkan aortic calcification dan stenosis tidak ada sangkut pautnya dengan pilihan-pilihan gaya hidup yang sehat, tidak seperti kalsium yang dapat mengendap pada arteri koroner untuk menyebabkan serangan jantung.
Rheumatic fever (demam rhematik) adalah suatu kondisi yang berakibat dari infeksi oleh kelompok streptococcal bacteria yang tidak dirawat . Kerusakan pada kelopak-kelopak klep dari demam rhematik menyebabkan pergolakan yang meningkat diseluruh klep dan lebih banyak kerusakan. Penyempitan dari demam rhematik terjadi dari peleburan dari tepi-tepi (commissures) dari kelopak-kelopak klep. Rheumatic aortic stenosis biasanya terjadi dengan beberapa derajat dari aortic regurgitation. Dibawah keadaan-keadaan normal, klep aortic menutup untuk mencegah darah di aorta dari mengalir balik ke ventricle kiri. Pada aortic regurgitation, klep yang sakit mengizinkan kebocoran dari darah balik kedalam ventricle kiri ketika otot-otot ventricle mengendur (relax) setelah memompa. Pasien-pasien ini juga mempunyai beberapa derajat dari kerusakan rhematik pada klep mitral. Penyakit jantung rhematik adalah suatu kejadian yang relatif tidak umum di Amerika, kecuali pada orang-orang yang telah berimigrasi dari negara-negara kurang maju.

Bagaimana Aortic Stenosis Mempengaruhi Pompa Bilik Kiri (Left Ventricle) ?

Gejala-gejala dan persoalan-persoalan jantung pada aortic stenosis dihubungkan pada derajat dari penyempitan area klep aortic. Pasien-pasien dengan penyempitan klep aortic yang ringan mungkin tidak mengalami gejala-gejala. Ketika penyempitan menjadi signifikan (biasanya lebih besar dari 50% pengurangan pada area klep), tekanan pada ventricle kiri meningkat dan suatu perbedaan tekanan dapat diukur antara ventricle kiri dan aorta. Suatu jalan yang mudah untuk mengkonsepkan persoalan-persoalan ukuran adalah untuk memikirkan suatu klep aortic normal sebagai suatu ukuran "setengah dolar" dalam garis tengahnya, dan suatu penyempitan klep secara signifikan sebagai kurang dari suatu "dime (sepersepuluh dolar)" dalam ukurannya. Untuk mengkompensasi tahanan (resisten) yang meningkat pada klep aortic, otot-otot dari ventricle kiri menebal untuk memelihara fungsi pompa dan cardiac output (jumlah darah yang dikeluarkan jantung). Penebalan otot ini menyebabkan suatu otot jantung yang lebih kaku yang memerlukan tekanan-tekanan yang lebih tinggi pada atrium kiri dan pembuluh-pembuluh darah dari paru-paru untuk mengisi ventricle kiri. Meskipun pasien-pasien ini mungkin mampu untuk memelihara cardiac output yang cukup dan normal pada saat istirahat, kemampuan dari jantung untuk meningkatkan hasil (output) dengan latihan dibatasi oleh tekanan-tekanan tinggi ini. Ketika penyakit berlanjut tekanan yang meningkat akhirnya menyebabkan ventricle kiri untuk membesar, menjurus pada suatu pengurangan pada cardiac output dan gagal jantung.

Gejala-Gejala Aortic Stenosis

Gejala-gejala utama dari aortic stenosis adalah:

nyeri dada (angina),
pingsan (syncope), dan
sesak napas (disebabkan oleh gagal jantung).

Pada 4% dari pasien-pasien dengan aortic stenosis, gejala pertama adalah kematian yang mendadak, biasanya sewaktu pengerahan tenaga yang berat.
Sebab yang tepat untuk kematian yang mendadak tidak diketahui. Ia mungkin disebabkan oleh kelainan-kelainan irama jantung sekunder pada aliran darah yang tidak cukup melalui klep aortic yang menyempit kedalam arteri-arteri koroner jantung. Kekurangan oksigen pada lapisan dalam dari otot jantung terjadi disebabkan oleh kekurangan dari aliran darah ke arteri-arteri koroner, terutama sewaktu pengerahan tenaga yang berat. Kekurangan oksigen pada otot-otot jantung menyebabkan nyeri dada dan kenmungkinan irama-irama jantung yang abnormal.
Nyeri dada adalah gejala pertama pada sepertiga dari pasien-pasien dan akhirnya pada setengah dari pasien-pasien dengan aortic stenosis. Nyeri dada pada pasien-pasien dengan aortic stenosis adalah sama dengan nyeri dada (angina) yang dialami oleh pasien-pasien dengan penyakit arteri koroner (coronary artery disease). Pada keduanya dari kondisi-kondisi ini, nyeri digambarkan sebagai tekanan dibahwah tulang dada yang dicetuskan oleh pengerahan tenaga dan dihilangkan dengan beristirahat. Pada pasien-pasien dengan penyakit arteri koroner, nyeri dada disebabkan oleh suplai darah yang tidak cukup ke otot-otot jantung karena arteri-arteri koroner yang menyempit. Pada pasien-pasien dengan aortic stenosis, nyeri dada seringkali terjadi tanpa segala penyempitan dari arteri-arteri koroner yang mendasarinya. Otot jantung yang menebal harus memompa melawan tekanan yang tinggi untuk mendorong darah melalui klep aortic yang menyempit. Ini meningkatkan permintaan oksigen otot jantung yang melebihi suplai yang dikirim dalam darah, menyebabkan nyeri dada (angina).
Pingsan (syncope) yang berhubungan dengan aortic stenosis biasanya dihubungkan dengan pengerahan tenaga atau kegembiraan. Kondisi-kondisi ini menyebabkan relaksasi (pengenduran) dari pembuluh-pembuluh darah tubuh (vasodilation), menurunkan tekanan darah. Pada aortic stenosis, jantung tidak mampu untuk meningkatkan hasil untuk mengkompensasi jatuhnya tekanan darah. Oleh karenanya, aliran darah ke otak berkurang, menyebabkan pingsan. Pingsan dapat juga terjadi ketika cardiac output berkurang oleh suatu denyut jantung yang tidak teratur (arrhythmia). Tanpa perawatan yang efektif, harapan hidup rata-rata adalah kurang dari tiga tahun setelah timbulnya nyeri dada atau gejala-gejala syncope.
Sesak napas dari gagal jantung adalah tanda yang paling tidak menyenangkan. Ia mencerminkan kegagalan otot jantung untuk mengkompensasi beban tekanan yang ekstrim dari aortic stenosis. Sesak napas disebabkan oleh tekanan yang meningkat pada pembuluh-pembuluh darah dari paru yang disebabkan oleh tekanan yang meningkat yang diperlukan untuk mengisi ventricle kiri. Awalnya, sesak napas terjadi hanya sewaktu aktivitas. Ketika penyakit berlanjut, sesak napas terjadi waktu istirahat. Pasien-pasien dapat menemukannya sulit untuk berbaring tanpa menjadi sesak napas (orthopnea). Tanpa perawatan, harapan hidup rata-rata setelah timbulnya gagal jantung yang disebabkan oleh aortic stenosis adalah antara 6 sampai 24 bulan.

Yang Mungkin Ditemukan Dokter Pada Pasien-Pasien Dengan Aortic Stenosis

Arteri-arteri carotid membawa darah dari aorta ke otak dan adalah arteri-arteri yang paling dekat pada klep aortic yang dapat dirasakan oleh dokter yang memeriksa leher. Pasien-pasien dengan aortic stenosis yang signifikan mempunyai suatu delayed upstroke dan intensitas yang lebih rendah dari denyut carotid yang berkorelasi dengan penyempitan yang berat/parah. Aortic valve stenosis menyebabkan pergolakan yang signifikan pada darah yang mengalir selama kontraksi dari ventricle kiri yang berakibat pada suatu bunyi desiran yang abnormal (murmur) yang keras. Kekerasan suara dari murmur tidak, bagaimanapun, berkorelasi dengan keparahan dari stenosis. Pasien-pasien dengan stenosis ringan dapat mempunyai murmur-murmur yang keras, sementara pasien-pasien dengan stenosis yang berat/parah dan gagal jantung mungkin tidak memompa cukup darah untuk menyebabkan sebagian besar dari suatu murmur.

Mendiagnosa Aortic Stenosis

Electrocardiogram (EKG): Suatu EKG adalah suatu perekaman dari aktivitas elektrik jantung. Pola-pola abnormal pada EKG dapat mencerminkan suatu otot jantung yang menebal dan menyarankan diagnosis dari aortic stenosis. Pada kejadia-kejadian yang jarang, kelainan konduksi elektrik dapat juga terlihat.
Chest x-ray: Suatu chest x-ray (x-ray dada) biasanya menunjukan suatu bayangan jantung yang normal. Aorta diatas klep aortic seringkali membesar. Jika gagal jantung hadir, cairan di jaringan paru dan pembuluh-pembuluh darah yang lebih besar di daerah-daerah paru bagian atas seringkali terlihat. Suatu inspeksi yang hati-hati dari x-ray dada adakalanya mengungkap kalsifikasi (calcification) dari klep aortic.
Echocardiography: Echocardiography menggunakan gelombang-gelombang ultrasound untuk memperoleh gambar-gambar (images) dari ruang-ruang jantung, klep-klep, dan struktur-struktur yang mengelilinginya. Ii adalah suatu alat non-invasive yang berguna, yang membntu dokter-dokter mendiagnosa penyakit klep aortic. Suatu echocardiogram dapat menunjukan suatu klep aortic yang menebal dan kalsifikasi yang membuka dengan buruk. Ia dapat juga menunjukan ukuran dan kefungsian dari ruang-ruang jantung. Suatu teknik yang disebut Doppler dapat digunakan untuk menentukan perbedaan tekanan pada setiap sisi dari klep aortic dan untuk menaksir area klep aortic.
Cardiac catheterization: Cardiac catheterization adalah standar emas dalam mengevaluasi aortic stenosis. Tabung-tabung plastik berongga yang kecil (catheters) dimasukan dibawah tuntunan x-ray ke klep aortic dan kedalam ventricle kiri. Bersama tekanan-tekanan diukur pada kedua sisi dari klep aortic. Kecepatan dari aliran darah diseluruh klep aortic dapat juga diukur menggunakan suatu kateter khusus. Menggunakan data-data ini, area klep aortic dapat dihitung. Suatu area klep aortic yang normal adalah 3 centimeter kuadrat. Gejala-gejala biasanya terjadi ketika area klep aortic menyempit ke kurang dari 1 centimeter kuadrat. Aortic stenosis kritis hadir ketika area klep adalah kurang dari 0.7 centimeter kuadrat. Pada pasien-pasien yang berumur lebih dari 40 tahun , agent-agent kontras x-ray dapat disuntikan kedalam arteri-arteri koroner (coronary angiography) selama cardiac catheterization untuk mengevaluasi keadaan dari arteri-arteri koroner. Jika penyempitan yang signifikan dari arteri-arteri koroner ditemukan, coronary artery bypass graft surgery (CABG) dapat dilaksanakan sewaktu operasi penggantian klep aortic.

Merawat Aortic Stenosis

Pasien-pasien tanpa gejala-gejala dapat diamati hingga gejala-gejala berkembang. Pasien-pasien dengan aortic stenosis ringan tidak memerlukan perawatan atau pembatasan dari aktivitas. Pasien-pasien dengan aortic stenosis sedang (area klep 1.5 sampai 1.0 centimeter kuadrat) dinasehati untuk menhindari aktivitas-aktivitas yang berat seperti mengangkat beban atau lari cepat. Aortic stenosis dapat berlanjut melalui waktu beberapa tahun. Oleh karenanya, pasien-pasien biasanya diperiksa setiap tahun dan dievaluasi dengan echocardiography secara periodik untuk memonitor kemajuan penyakit. Karena infeksi klep (endocarditis) adalah suatu komplikasi yang serius dari aortic stenosis, pasien-pasien ini biasanya diberikan antibiotik-antibiotik sebelum segala prosedur dimana bakteri-bakteri mungkin dimasukkan kedalam aliran darah. Ini termasuk pekerjaan gigi yang rutin, operasi minor, dan prosedur-prosedur yang mungkin melukai jaringan-jaringan tubuh seperti pemeriksaan-pemeriksaan colonoscopy dan gynecologic atau urologic. Contoh-contoh dari antibiotik-antibiotik yang digunakan termasuk amoxicillin (Amoxil) dan erythromycin (E-Mycin, Eryc, PCE) oral, begitu juga ampicillin (Unasyn), gentamicin (Garamycin), dan vancomycin (Lyphocin, Vancocin) intramuscular atau intravena.
Ketika gejala-gejala dari nyeri dada, syncope, atau sesak napas timbul, prognosis untuk pasien-pasien dengan aortic stenosis tanpa operasi penggantian klep adalah buruk. Terapi medis, seperti penggunaan dari diuretics untuk mengurangi tekanan-tekanan paru yang tinggi dan mengeluarkan cairan paru dapat menyediakan hanya pembebasan yang sementara dari gejala-gejala. Pasien-pasien dengan gejala-gejala biasanya menjalani cardiac catheterization (katerisasi jantung). Jika aortic stenosis berat/parah dikonfirmasi, penggantian klep aortic biasanya direkomendasi. Risko kematian keseluruhan untuk operasi penggantian klep aortic adalah kira-kira 5%. Umur yang telah lanjut harus tidak menjadi suatu alasan untuk tidak merekomendasikan penggantian klep aortic untuk aortic stenosis. Pasien-pasien yang jika tidak adalah sehat pada umur delapanpuluhannya dengan otot-otot jantung yang kuat seringkali mendapat manfaat secara dramatis dari penggantian klep aortic untuk aortic stenosis yang kritis.
Penggantian klep-klep aortic yang diproses dari babi-babi (porcine) atau sapi-sapi (bovine) disebut bioprostheses. Bioprostheses adalah kurang tahan lama daripada prostheses mekanik (didiskusikan dibawah) namun mempunyai keuntungan dari tidak memerlukan obat pengencer darah seumur hidup (anticoagulation) untuk mencegah pembentukan bekuan-bekuan darah pada permukaan-permukaan klep. Harapan hidup rata-rata dari suatu bioprostheses klep aortic adalah 10 sampai 15 tahun. Bioprostheses mengapur (calcify) secara cepat, merosot (degenerate) dan menyempit pada pasien-pasien muda. Oleh karenanya, bioprostheses terutama digunakan pada pasien-pasien diatas umur 75 tahun atau pada pasien-pasien yang tidak dapat mengambil pengencer-pengencer darah. Baru-baru ini, klep-klep aortic dari mayat-mayat manusia telah digunakan pada pasien-pasien yang lebih muda untuk menghindari keperluan untuk obat anticoagulation. Bagaimanapun, ketersedian dari cangkokan-cangkokan aortic manusia adalah terbatas; meskipun mungkin lebih baik daripada bioprostheses lain, daya tahan jangka panjangnya tidak diketahui. "Ross Procedure" baru terdiri dari memindahkan klep pulmonic keposisi aortic dan menggantikan klep pulmonic dengan suatu klep dari suatu donor manusia. Prosedur ini masih belum dilaksanakan cukup lama untuk mengevaluasi prestasi jangka panjang dari klep pulmonic ketika dipindahkan ke posisi aortic.
Prostheses mekanik telah membuktikan dapat tahan lama yang ekstrim dan dapat diharapkan untuk bertahan dari 20 sampai 40 tahun. Bagaimanapun, klep-klep prosthetic mekanik semuanya memerlukan antikoagulasi sepanjang hidup dengan pengencer-pengencer darah seperti warfarin (Coumadin) untuk mencegah pembentukan bekuan pada permukaan-permukaan klep. Kalau tidak, bekuan-bekuan darah yang copot dari klep-klep ini dapat berjalan ke otak dan menyebabkan embolic stroke atau persoalan-persoalan embolik pada bagian-bagian lain tubuh. The original caged-ball Starr-Edwards prosthesis dari tahun sembilan belas enampuluhan (1960s) digantikan oleh the tilting disc Bjork-Shiley dari tahun 1970s dan awal 1980s. Meskipun klep Bjork-Shiley menyediakan suatu bukaan yang lebih besar untuk aliran darah, suatu model generasi kedua dari klep memaparkan risiko patah yang potensial yang berakibat pada kematian, dan adalah tidak lagi tersedia di Amerika. The tilting pivoting disc Hall-Medtronic valve dan two leaflet (bileaflet) carbon St. Jude valve adalah prostheses mekanik yang secara umum digunakan sekarang ini. Klep-klep ini menyediakan karakteristik-karakteristik pengaliran yang sangat baik namun memerlukan antikoagulasi sepanjang hidup dengan pengencer-pengencer darah seperti warfarin (Coumadin), untuk mencegah komplikasi-komplikasi embolik.
Area klep aortic dapat dibuka atau diperbesar dengan suatu balloon catheter (balloon valvuloplasty) yang diperkenalkan pada cara yang hampir sama seperti kateterisasi cardiac (cardiac catheterization). Dengan balloon valvuloplasty, area klep aortic secara khas meningkat sedikit. Pasien-pasien dengan aortic stenosis kritis dapat oleh karenanya mengalami perbaikan sementara dengan prosedur ini. Sayangnya, kebanyakan dari klep-klep ini menyempit melaui suatu periode dari 6 sampai 18 bulan. Oleh karenanya, balloon valvuloplasty adalah bermanfaat sebagai suatu tindakan jangka pendek untuk sementara menghilangkan gejala-gejala pada pasien-pasien yang adalah bukan calon-calon untuk penggantian klep aortic. Pasien-pasien yang memerlukan operasi bukan cardiac yang urgen (mendesak), seperti penggantian pinggul, mungkin mendapat manfaat dari aortic valvuloplasty sebelum operasi. Valvuloplasty memperbaiki fungsi jantung dan kesempatan-kesempatan menyelamatkan nyawa dari operasi non-cardiac. Aortic valvuloplasty dapat juga berguna sebagai suatu jembatan pada pengantian klep aortic pada pasien kaum tua dengan otot ventricle yang berfungsi buruk. Balloon valvuloplasty mungkin untuk sementara memperbaiki fungsi otot ventricular, dan jadi memperbaiki kelangsungan hidup operasi. Mereka yang merespon pada valvuloplasty dengan perbaikan pada fungsi ventricular dapat diharapkan mendapat manfaat bahakan lebih banyak dari penggantian klep aortic. Aortic valvuloplasty pada pasien-pasien tua yang berisiko tinggi ini mempunyai suatu kematian yang serupa (5%) dan angka komplikasi yang serius (5%) seperti penggantian klep aortic pada calon-calon operasi.