Aortic Dissection

Introduksi pada Aortic Dissection

Aorta adalah pembuluh darah yang besar yang keluar dari jantung dan membawa darah keseluruh tubuh. Aorta berpangkal pada aortic valve pada jalan keluar dari bilik jantung kiri. Ia naik didalam dada ke busur (arch) dimana pembuluh-pembuluh darah bercabang untuk menyediakan aliran darah ke tangan-tangan dan kepala. Ia kemudian mulai turun melalui dada kedalam perut, dimana ia membelah kedalam dua arteri-arteri iliac yang menyediakan aliran darah ke kaki-kaki. Bersama dengan penurunannya, lebih banyak arteri-arteri kecil bercabang untuk menyediakan darah ke perut, usus, usus besar (kolon), ginjal-ginjal, dan sumsum tulang belakang (spinal cord).

Aorta mempunyai dinding yang tebal, dengan tiga lapisan dari otot yang mengizinkan pembuluh darah untuk menahan tekanan tinggi yang dihasilkan ketika jantung memompa darah ke tubuh. Tiga lapisan adalah tunica intima, tunica media, dan tunica adventitia. Intima adalah lapisan dalam yang bersentuhan dengan darah, media adalah bagian tengah, dan adventitia adalah lapisan paling luar.
Pada aortic dissection, robekan kecil terjadi pada tunica intima (lapisan dalam dari dinding aorta yang bersentuhan dengan darah). Darah dapat memasuki robekan ini dan menyebabkan lapisan intima mengupas dari lapisan media, dalam efeknya membelah lapisan-lapisan otot dari dinding aorta dan membentuk kanal palsu, atau lumen. Kanal ini mungkin pendek atau mungkin meluas keseluruh panjang dari aorta. Robekan distal (lebih jauh sepanjang jalan dari aorta daripada robekan awal) pada lapisan intima dapat membiarkan darah memasuki kembali lumen yang benar dari aorta.
Pada beberapa kasus-kasus dissection akan melewati seluruh tiga lapisan dari dinding aorta dan menyebabkan keretakan (perpecahan) yang segera. Pada kasus-kasus paling lain darah terisi diantara lapisan-lapisan dinding.
Dimana telah ada klasifikasi-klasifikasi yang berbeda menurut sejarah, Stanford classification adalah yang paling umum digunakan untuk mengklasifikasi dissection.

• Type A dissections melibatkan aorta dan busur (arch) yang naik.
• Type B dissections melibatkan aorta yang turun.

Seorang pasien dapat mempunyai kombinasi dari keduanya.
Beberapa pasien-pasien mungkin mengalami aortic dissection tanpa nyeri, dan ia mungki ditemukan secara kebetulan pada studi-studi imaging yang dilaksanakan untuk tujuan-tujuan lain.

Penyebab Aortic Dissection

Adalah tidak pasti mengapa robekan awal terjadi pada lapisan intima dari dinding aorta. Aortic dissection cenderung terjadi paling umum pada pria-pria yang berumur diantara 50 dan 70 tahun.
Tekanan Darah Tinggi: Kebanyakan kasus-kasus (lebih dari 70%) dihubungkan dengan tekanan darah tinggi (hipertensi). Aorta harus menahan perubahan-perubahan tekanan yang signifikan dengan setiap detak jantung, dan adalah mungkin bahwa melalui waktu dengan hipertensi, pelemahan dari suatu area intima akan terjadi.
Penyakit-Penyakit yang berkaitan:

• Bicuspid aortic valve (kelainan dari klep aorta bawaan sejak lahir)
• Marfan's syndrome
• Ehlers-Danlos syndrome
• Turner Syndrome
• Syphilis
• Penggunaan Kokain

Kehamilan: Kehamilan adalah juga faktor risiko yang berkaitan, terutama pada trimester ketiga dan awal pada periode post-partum.
Trauma: Luka tumpul diketahui menyebabkan aortic dissection, seringkali terlihat setelah kecelakaan-kecelakaan mobil dimana dada pasien menghantam roda setir.
Komplikasi-Komplikasi Operasi: Aortic dissection dapat menjadi komplikasi dari operasi medis termasuk operasi bypass jantung (coronary artery bypass grafting) dan reparasi-reparasi klep aorta dan mitral. Ia dapat juga merupakan komplikasi dari katerisasi jantung.

Tanda-Tanda dan Gejala-gejala Aortic Dissection

• Nyeri adalah gejala yang paling umum dari aortic dissection dan seringkali digambarkan sebagai tearing atau ripping. Nyeri biasanya mulai secara tiba-tiba dan terpusat di dada, menyebar secara langsung kedalam punggung bagian atas.
• Mungkin ada mual, berkeringat, sesak napas, dan kelemahan yang berkaitan.
• Pasien mungkin pingsan (syncope)
• Gejala-gejala lain mungkin berhubungan dengan lokasi dari dissection didalam aorta dan apakah ia mempengaruhi beberapa dari arteri-ateri yang bercabang dan menyumbat suplai darah mereka. Contohnya, jika arteri apa saja yang mensuplai darah ke otak terlibat, mungkin ada tanda-tanda dari stroke, atau jika dissection mempengaruhi anterior spinal artery dan suplai darah ke spinal cord, pasien mungkin hadir dengan paraplegia.
• Arteri-arteri koroner yang mensuplai darah ke jantung mulai pada asal dari aorta pada klep aorta (aortic valve). Jika arteri-arteri koroner terlibat, aortic dissection mungkin menyebabka serangan jantung (myocardial infarction).
• Pasien mungkin hadir dengan gagal jantung kongestif dengan pengumpulan cairan di paru-paru. Jika aortic dissection melibatkan klep aorta dan menyebabkan ia untuk gagal, darah mengalir balik kedalam jantung dengan setiap detak jantung dan menyebabkan darah mengalir balik kedalam paru-paru.
• Mungkin ada nyeri perut atau sisi samping (sisi tubuh antara tulang-tulang rusuk dan pinggul) yang signifikan.
• Nyeri dari aortic dissection dapat dikacaukan dengan yang dari serangan jantung, namun dapat adakalanya dibedakan karena penimbulannya yang tiba-tiba dan electrocardiogram yang normal.
• Pasien mungkin juga mempunyai perasaan dari ajal yang segera terjadi. 

Mendiagnosis Aortic Dissection

Dokter harus mencurigai aortic dissection sebagai satu dari penyebab-penyebab yang dipertimbangkan untuk nyeri dada, begitu juga untuk serangan jantung dan pulmonary embolism.
Jika pasien mempunyai tanda-tanda vital yang tidak stabil, pernapasan yang buruk, denyut nadi abnormal, tekanan darah rendah, dan atau tingkat kesadaran yang berkurang, ABCs of resuscitation (Airway, Breathing, Circulation) perlu ditangani ketika evaluasi dari pasien berlanjut.

Sejarah Pasien

Sejarah adalah satu dari langkah-langkah pertama yang penting dalam keputusan tentang diagnosis.
Pemeriksaan fisik mungkin mengungkap komplikasi-komplikasi yang berpotensi dari aortic aneurysm untuk mengizinkan dokter untuk mempertimbangkan ini sebagai diagnosis yang potensial. Sekali lagi, gejala-gejala yang dihadirkan akan tergantung pada lokasi dari dissection dan organ-organ apa yang terlibat. Gejala-gejala, tergantung pada lokasi dari dissection, mungkin termasuk:

• Perbedaan tekanan darah diantara tangan-tangan
• Penundaan denyut nadi antara tangan-tangan dan kaki-kaki
• Mendengarkan cairan pada paru dan untuk desiran (murmur) jantung yang baru mungkin membantu menilai klep aorta (aortic valve).
• Gejala-gejala stroke baru
• Paraplegia

Tes-tes awal untuk nyeri dada, electrocardiogram, dan x-ray dada biasanya dilakukan. Kecuali dissection melibatkan arteri-arteri koroner, electrocardiogram umumnya adalah normal. X-ray dada mungkin menunjukan bentuk abnormal pada aorta dan mediastinum yang melebar (ruangan dimana jantung, aorta, vena cava, trachea, dan kerongkongan duduk didalam rongga dada).
Tes diagnostik pilihan adalah computerized tomography aortic angiogram dari dada dan perut untuk melihat aorta (tes ini memerlukan suntikan zat pewarna kontras).
Sebagai alternatif, untuk orang-orang yang tidak dapat menjalani computerized tomography, transesophageal echocardiography adalah suatu alternatif. Seorang ahli jantung memasukan ultrasound probe melalui mulut kedalam kerongkongan dan dapat mengidentifikasi persoalan-persoalan yang potensial dengan jantung, klep-klep jantung, dan aorta.
Magnetic resonance imaging (MRI) dapat juga digunakan, namun secara teknik tidak dengan mudah tersedia dengan pasien-pasien yang tidak stabil.

Perawatan Aortic Dissection

ABCs of resuscitation adalah selalu prioritas (yang dipentingkan).
Pada departemen darurat, jalur-jalur intravena akan ditempatkan, monitor-monitor untuk angka dan irama jantung akan dilekatkan, dan suplemen oksigen disediakan. Perawatan dan tes diagnostik biasanya terjadi pada saat yang bersamaan sampai diagnosis akhir ditegakkan.
Obat-obat awal yang digunakan diarahkan pada penurunan tekanan darah untuk mencegah robekan atau kerusakan lebih jauh pada aorta. Obat-obat Beta blocker [contohnya, esmolol (Brevibloc), labetalol (Normodyne, Trandate), metoprolol (Lopressor, Toprol XL)] mengurangi aksi adrenaline pada jantung dan pembuluh-pembuluh darah. Nitroglycerin melebarkan pembuluh-pembuluh darah untuk mengurangi tekanan darah. Kombinasi-kombinasi obat spesifik akan tergantung pada keperluan-keperluan pasien.
Akhirnya, aortic dissections tipe A dari aorta yang naik memerlukan operasi sebagai perawatan pilihan. Area dari aorta yang rusak diganti dengan cangkokan tiruan. Jika klep aorta telah dirusak, ia juga mungkin memerlukan penggantian atau perbaikan.
Manajemen medis (bukan operasi) disukai untuk dissection tipe B dari aorta yang turun, namun sekali lagi, setiap pasien perlu dinilai secara individu pada perawatan spesifik yang disarankan. Obat-obat diresepkan untuk secara agresif mengontrol tekanan darah tinggi untuk mencegah dissection lebih jauh dan luka aorta.

Prognosis untuk Aortic Dissection

Untuk pecahnya aorta, dimana semua dari tiga lapisan aorta terganggu, angka kematian adalah samapi 80% dari pasien-pasien. Lima puluh persen dari pasien-pasien ini meninggal sebelum mencapai sebuah rumah sakit.
Untuk aortic dissection tipe A, angka kematian tetap tinggi, dengan sampai suatu angka kematian dari 30% setelah operasi.
Aortic dissections tipe B, dirawat secara medis, mempunyai suatu angka kematian awal dari 10%. Ini berbanding pada kematian dari 30% ketika dirawat secara operasi.
Secara keseluruhan, untuk kedua tipe dari aortic dissection, sepuluh tahun angka kelangsungan hidup adalah lebih dari 60%.

Mencegah Aortic Dissection

Seperti dengan penyakit apa saja yang melibatkan pembuluh-pembuluh darah, pencegahan adalah kuncinya. Mengontrol tekanan darah tinggi, diabetes, kolesterol, dan menghindari merokok mengurangi risiko dari semua penyakit pembuluh darah. Karena 70% dari pasien-pasien dengan aortic dissection mempunyai hipertensi. Mengontrol tekanan darah tinggi, faktor risiko, mungkin mengurangi risiko dari penyakit ini.
Segala nyeri dada harus jangan diabaikan, dan perawatan medis harus segera dinilai dengan mengaktifkan sistim pelayanan-pelayanan medis darurat dan memanggil 911.
Karena penyebab dari nyeri dada mungkin tidak diketahui, memberikan baby aspirin pada pasien adalah tepat, seperti menyediakan nitroglycerin (jika pasien telah diresepkan obat ini untuk nyeri dada).